웹기반과 고충실도 시뮬레이션에서 의과대학생들의 팀 역할수행과 임상수행능력 비교

Team dynamics and clinical performance of medical students in web-based and high-fidelity simulations

Article information

Korean J Med Educ. 2014;26(4):273-282

Publication date (electronic) : 2014 December 1

doi : https://doi.org/10.3946/kjme.2014.26.4.273

Jae Beum Bang ¹, Yoo Sang Yoon ², Young Hwan Lee ³, Sam Beom Lee^,⁴

¹Department of Dental Education, Kyung Hee University School of Dentistry, Seoul, Korea

²Department of Emergency Medicine, Inje University College of Medicine, Pusan, Korea

³Departments of Medical Education, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea

⁴Departments of Emergency Medicine, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea

방재범¹, 윤유상², 이영환³, 이삼범^,⁴

¹경희대학교 치의학전문대학원 치의학교육학교실

²인제대학교 의과대학 응급의학교실

³영남대학교 의과대학 의학교육학교실

⁴영남대학교 의과대학 응급의학교실

Corresponding Author: Sam Beom Lee (http://orcid.org/0000-0002-1236-2629) Department of Emergency, Yeungnam University College of Medicine, 170 Hyenchoong-ro, Nam-gu, Daegu 705-717, Korea Tel: +82.53.620.3193 Fax: +82.53.628.7106 email: sblee@med.yu.ac.kr

Received 2014 August 6; Revised 2014 October 14; Accepted 2014 October 15.

Trans Abstract

Purpose:

The importance of team dynamics with regard to clinical performance is being emphasized to improve patient safety and the quality of health care. The aim of this study was to examine the correlation and differences in team dynamics and team clinical performance in a web-based simulation (WS) and high-fidelity simulation (HS) in the medical students.

Methods:

The simulations were held for 15 teams of fourth year medical students (n=52). They were given two clinical cases, dyspnea (case 1) and chest pain (case 2) by WS and then HS. The scores on the team dynamics and the team’s clinical performance were analyzed by paired t-test and multiple regression using SPSS version 21.0 (IBM Corp.).

Results:

The teamwork scores on case 2 (22.67±6.58) were higher than for case 1 in the HS (20.47±7.22). Team clinical performance scores were the same the WS and HS. Team clinical performances were significantly associated with team dynamics in both cases by HS. Teamwork scores of team dynamics were each explanation on case 1 (74.9%), case 2 (63.4%) in the HS.

Conclusion:

The team dynamics and clinical performance can improve if undergraduate medical students have more opportunities. They should be trained in these endeavors to become future doctors for which scenario-based simulations could be valuable.

Keywords: Team dynamics; Team clinical performance; Web-based simulation; High-fidelity simulation

서론

최근 의료계에서는 효과적인 환자 진료를 위해 전공 영역 간 및 직역 간의 팀워크를 강조하고 있다. 이는 효과적인 팀워크에 기반한 임상 진료가 환자들에게 더 나은 의료 서비스와 응급상황에서의 환자의 생명을 보장하는 데에 기여하는 부분이 많기 때문이다[1]. 의료 활동에 있어서의 팀워크는 뇌졸중팀, 수술팀, 집중치료팀, 복잡한 증상을 가진 환자를 다루는 협진팀 등 다양한 분야에서 필요하며 진료 유형이나 상황에 따라 다양한 전공 분야의 인력으로 구성할 수 있다. 이러한 환자를 진료하고 치료하는 데에 있어서 효과적인 팀워크를 발휘하기 위한 구성원으로는 좁게는 의료분야의 전문가 구성에 한정하기도 하지만 넓게는 환자나 다른 이해관계자들까지 포함시키기도 한다[2].

하지만 이처럼 의료에서의 팀에 의한 접근 방식이 언제나 성공을 보장하지는 못한다. 리더의 역할이나 팀 구성원들의 협력 혹은 의사소통 방식에서의 문제들이 오히려 환자에게 해가 되거나 의도하지 않은 결과를 낳기도 하기 때문이다[3]. 그에 따라 의료 활동에 있어서 효과적인 팀워크와 관련하여 Mickan [4]은 무엇보다 팀의 리더와 구성원들이 그들이 수행해야 할 목적에 대해서 강한 의미부여를 하고 이에 헌신할 수 있어야 한다고 본다. Salas & Cannon-Bowers [5]는 이러한 팀 수행은 구성원의 역량과 구성원 간의 서로에 대한 감정에 의해 영향을 받는데 이러한 팀의 수행능력은 상호작용 방식과 성취 결과를 통해 평가할 수 있다고 보았다.

이러한 점에서 보면 복잡한 증상과 질환에 대한 보다 수준 높은 의료 서비스 제공과 응급 치료를 위해 필요한 효과적 팀워크는 교육에서 강조되어 할 부분으로 받아들여져야 한다는 것을 알 수 있다. 또한 팀 구성에 의한 환자나 질환에 대한 치료를 하는 데에 있어서 올바르고 효과적인 운영과 활동이 필요하며 이에 대한 교육이 중요하다는 것을 알 수 있다. 물론 학생들이 임상실습을 하는 동안 수술실이나 집중치료실, 응급실 등에서 이루어지는 팀에 의한 임상 수행을 관찰할 수 있다. 하지만 팀에 의한 임상 수행에 있어서 직접적인 구성원으로서 참여하는 것은 불가능하다. 더욱이 응급처치나 수술실과 같은 팀에 의한 임상 수행을 학생들이 관찰하게 했더라도 이후에 교수나 전공의들은 이러한 환자들에 대한 후속 조치에 바쁘거나 다른 환자를 진료하거나 치료하는 데에 급급한 것이 의료 현장의 실상이라는 점을 고려한다면 그 이후에 체계적인 내용이나 절차 혹은 접근 방법 등에 대해 교육하는 것이 쉽지 않다. 이러한 점에서 의과대학이나 의학전문대학원의 임상실습 과정에서 역동적인 팀 수행을 위해 필요한 것이 무엇인지에 대한 실질적인 교육을 받는 것을 기대하기 어렵다.

시뮬레이션은 임상에서의 개인적 술기뿐만 아니라 팀워크를 통한 수행능력을 교육하고 평가하기에 타당한 도구로 널리 알려져 있다[6]. 이는 무엇보다 실제 환자나 표준화 환자들에게 어떠한 해를 끼치지도 않으면서 임상적 실수를 줄일 수 있는 안전한 교육 도구이기 때문이다[7]. 이러한 시뮬레이션 교육에 사용되는 도구들은 마네킹, 웹기반, 부분술기, 고충실도 시뮬레이션 등 다양하게 분류되고 불리어지고 있으며 이에 대한 분류는 용도나 특성에 기반하지만 시뮬레이터 자체에 포함된 기술만으로 절대적 기준을 삼지는 않는다[8]. 우리나라의 경우 2010년도 제74회 의사국가시험에서 진료수행능력을 평가하기 시작하는 것을 기점으로 전후로 하여 의학계열 학교에서의 시뮬레이션 교육이 널리 확산되기 시작했다[9]. 하지만 아직까지 의과대학이나 의학전문대학원 학생들을 대상으로 임상 수행과 관련한 팀 활동을 평가한 연구가 이루어진 바가 없다[10]. 본 연구에서는 1개 의과대학 학생들로 하여금 팀에 의한 웹기반 그리고 고충실도 시뮬레이션을 통하여 직접적인 교육을 하고 이에 대해 평가하였다. 이에 대한 구체적인 연구 문제는 다음과 같다. 첫째, 팀 활동 능력은 웹기반과 고충실도 시뮬레이션에서 차이가 있는가? 둘째, 팀 임상수행능력은 웹기반과 고충실도 시뮬레이션에서 차이가 있는가? 셋째, 팀 활동능력은 웹기반 및 고충실도 시뮬레이션에서의 임상수행능력에 영향을 미치는가?

대상 및 방법

1. 연구 대상

이 연구는 2009년 7월 18일부터 2달간 매주 1일씩 대구에 소재하고 있는 Y의과대학의 임상실습 일정을 마친 의학과 4학년들 중에서 자율선택실습과정 중에 시뮬레이터를 이용한 팀 수행능력 개발 프로그램에 지원한 52명을 대상으로 하였다. 또한 이들은 3학년 과정에서부터 임상적 사고 훈련과 임상수행능력 증진을 위해 해당 학교 임상술기센터에서 일정 기간 동안 개별 및 전체적으로 웹기반 시뮬레이션과 고충실도 시뮬레이션 교육을 받은 경험이 있다. 연구를 위해 대상자들을 3~4명을 한 팀으로 전체 15개 팀으로 구성하였다.

2. 진행 과정

진행 과정에서 첫 시간에는 모든 참가자들을 대상으로 팀에 의한 임상 수행의 중요성과 필요성, 실제 수행에 있어서 리더와 구성원들의 역할, 임상 수행에 있어서 역동적 효과적 팀워크의 특성 등에 대해서 교육했다. 두 번째 세션은 7개 팀과 8개 팀으로 2회로 나누어 진행했는데 한 개의 팀을 단위로 리더와 구성원에 대한 역할을 자체적으로 배정하게 한 후 호흡 곤란과 흉통 증상에 대해서 각각 먼저 웹기반 시뮬레이션을 먼저 시행한 후 디브리핑을 통해 진단 및 치료를 위해 추가적으로 고려할 사항이나 잘못 이해하거나 판단한 것에 대해서 피드백을 제공하고 그 이후에 고충실도 시뮬레이션을 하게 하였다. 이에 대해서도 각 팀별로 디브리핑을 시행하였다.

연구 대상자들로 하여금 위와 같은 방식으로 팀 단위 임상 수행 시뮬레이션을 직접 한 차례씩 체험하게 한 이후 각각의 팀이 4주간 자율적으로 웹기반 시뮬레이션과 고충실도 시뮬레이션 상황에서 팀 활동을 통한 다양한 임상문제 해결을 응급의학과 전공의들과 시나리오를 개발하여 실습을 하도록 하였다. 본 연구를 위해서 마지막 2주간 평가를 진행했는데 처음 프로그램 운영과 동일한 방식으로 다른 시나리오를 적용하되 호흡곤란과 흉통 2개 증례에 대해서 각각 하루 동안 모든 대상자들에게 시행하였다. 첫날은 호흡곤란 증례에 대해서 웹기반 시뮬레이션은 15분간 시간을 부여하였고 고충실도 시뮬레이션은 20분간 시간을 배정하여 문제를 해결하도록 하였다. 둘째 날에는 흉통 증례에 대해서 같은 방식으로 시행하도록 하고 평가하였다.

3. 시뮬레이션 시나리오 및 평가 도구

웹기반 시뮬레이션의 경우 Microsim^® inhospital Korean program (Laerdal Medical, Stavanger, Norway)을 사용하여 시나리오를 적용하였다. 고충실도 시뮬레이션의 경우 웹기반 시뮬레이션에 적용한 시나리오를 동일하게 활용하여 Laerdal SimMan^Ⓡ (Laerdal Medical)을 통해 시행하도록 하였다. 여기에 사용된 시나리오의 전반적인 내용은 호흡곤란 증례의 경우 호흡이 힘들고, 몸이 쇠약해지며, 며칠간 목에 가래가 많이 낀 증상이 지속되는 40대 환자를 진단 치료하는 것이었다. 흉통의 경우 운전 중 갑자기 호흡곤란이 생긴 60대 환자를 진단 치료하는 것이었다. 이러한 과정에서 학생들로 구성된 팀은 증례에서 나타난 환자의 과거력, 신체 검진, 필요한 검사와 결과 분석 및 처치 등을 리더와 구성원의 역할로서 수행하였다. 이러한 과정에서 효과적인 팀워크 수행은 Cooper [11]가 개발한 체크리스트를 기반으로 리더와 구성원의 역할 수행에 대해서 웹기반과 고충실도 시뮬레이션 모두 평가하였다(Table 1). 호흡곤란과 흉통에 대한 증례를 해결하는 임상수행능력에 대한 평가는 Rogers [12]와 Steadman et al. [13]의 해당 증례에 맞는 시뮬레이션 교육 평가 체크리스트를 기반으로 적용하였다(Table 2). 학생들의 팀 수행능력에 대한 전반적인 평가를 2명의 응급의학 교수가 각각 호흡곤란과 흉통 증례에 대해서 평가하였다.

Table 1.

Checklists of Team Leader and Member Activities

Table 2.

Clinical Performance Assessing Checklists of Dyspnea and Chest Pain Cases

4. 분석 방법

평가 결과에 대한 분석은 IBM SPSS Statistics 21.0 프로그램(IBM Corp., Armonk, USA)를 이용하였으며 학생들로 구성된 팀 활동의 시뮬레이션의 종류, 동일한 증례에 대한 웹기반과 고충실도 시뮬레이션에서 팀의 임상 수행에 대한 관련성 및 차이는 정규성 검증을 통한 paired-test를 시행하였다. 팀의 역할 수행이 임상 수행에 미치는 영향을 확인하기 위해서 Pearson correlation과 multiple regression 분석을 시행하였다. 통계적 유의성은 모두 0.05 수준에서 검증하였다.

결과

1. 웹기반과 고충실도 시뮬레이션에서 팀 활동의 차이

학생들로 구성된 팀의 임상 수행에 있어서 각각이 맡은 역할의 수행 정도와 시뮬레이션의 종류에 따른 차이를 확인하고자 하였다. 먼저 호흡곤란과 흉통 증례에 대한 웹기반 및 고충실도 시뮬레이션 시행에서 팀 활동에 있어서 리더와 구성원들 그리고 이 둘의 수행 점수를 합한 팀 수행 점수는 흉통 증례에 대한 리더의 수행을 제외하고는 일반적으로 고충실도 시뮬레이션보다는 웹기반 시뮬레이션에서의 역할 수행 점수가 높았다. 또한 이 두 가지 증례에 적용한 두 가지 시뮬레이션 간에 팀 역할 수행에서의 관련성 및 차이 검증을 살펴보면, 호흡곤란 증례의 경우 리더의 역할 수행에 있어서 웹기반과 고충실도 시뮬레이션에서 통계적으로 유의미한 상관관계(r=0.611, p<0.05)를 보였지만 둘 사이의 차이는 유의미하지 않았으며, 흉통 증례의 경우 웹기반과 고충실도 시뮬레이션에서 리더의 역할 수행은 상관관계나 차이에 있어서 유의미하지 않았다. 구성원들의 역할 수행에 있어서는 호흡곤란 증례의 경우 통계적으로 유의미한 상관관계(r=0.603, p<0.01)를 나타냈고 고충실도 시뮬레이션(평균, 9.27)보다 웹기반 시뮬레이션(평균, 11.47)에서 더 높은 성취를 보였는데 이는 둘 사이에 유의미한 차이(t=3.120, p<0.01)로 나타났으며 흉통 증례의 경우에도 고충실도 시뮬레이션(평균, 10.53)과 웹기반 시뮬레이션(평균, 12.67) 간에 유의미한 상관관계는 없었으나 둘 사이의 차이는 통계적으로 유의미한 것(t=2.446, p<0.05)으로 검증되었다. 리더의 역할 수행과 구성원의 역할 수행 점수를 합한 팀 활동 점수는 웹기반과 고충실도 시뮬레이션 간의 상관관계가 호흡곤란과 흉통 증례 모두 유의미한 것으로 나타났지만 두 가지 시뮬레이션 간의 차이는 호흡곤란 증례에서만 유의미한 것으로 나타났다(Table 3).

Table 3.

Correlation and Difference between Team Dynamics Scores of Web-Based and High-Fidelity Simulation

2. 웹기반과 고충실도 시뮬레이션에서 팀 임상 수행의 차이

팀에 의한 임상 증례들을 해결하는 수행에 있어서 동일한 증례에 대한 두 가지 시뮬레이션 사이의 관련성 및 차이를 확인해보았다. 흉통 증례에서는 팀에 의한 임상수행 중에서 문진 영역에 있어서 웹기반과 고충실도 시뮬레이션 간에 유의미한 차이가 있는 것으로 검증되었다. 호흡곤란 증례의 경우 신체진찰과 임상 수행 전체 점수에 대해서는 웹기반과 고충실도 시뮬레이션에 있어서 유의미한 차이가 있는 것으로 검증되었고, 흉통 증례에 있어서는 문진 항목에 있어서 두 가지 시뮬레이션에 있어서 팀 임상 수행의 차이가 유의미한 것으로 검증되었다(Table 4).

Table 4.

Correlation and Difference between Team Clinical Performance Scores of Web-Based and High-Fidelity Simulation

3. 팀의 역할 수행과 임상 수행과의 관계

두 가지 증례에 대해서 팀의 임상 수행 전체 점수가 팀의 활동, 즉 리더, 구성원들, 그리고 이 둘의 역할 수행을 합친 팀 활동 등 세 가지 변수들과 어느 정도의 관련성이 있는지를 확인하고 검증하였다. 호흡곤란 증례의 경우 팀의 임상 수행은 웹기반 시뮬레이션일 경우 구성원(r=0.644, p<0.01)과 팀 전체 역할 수행(r=0.563, p<0.05)과 유의미한 상관관계가 있는 것으로 나타났으며 고충실도 시뮬레이션에서는 리더, 구성원들, 팀 전체 역할수행 모두와 높은 상관관계를 보였다. 그 이후에 실시한 흉통 증례의 경우 웹기반 시뮬레이션에서는 세 가지 변수 모두 임상 수행과 유의미한 상관관계를 보이지 않았지만 고충실도 시뮬레이션에서는 팀의 임상 수행과 팀의 활동 모두 유의미한 상관관계가 있었다(Table 5).

Table 5.

Correlation among Clinical Performance and Team Dynamics of Web-Based and High-Fidelity Simulations

4. 팀의 역할 수행이 임상 수행에 미치는 영향

앞에서 살펴본 바와 같이 팀의 임상 수행 결과는 팀의 역할 수행과 상관관계가 있다. 그에 따라 팀의 역할 중에서 어떠한 역할 수행이 임상 수행에 가장 영향을 많이 미치는 지를 확인해 볼 필요가 있다. 이를 위해 중다회귀분석에서 중요한 독립 변수들을 하나씩 추가하면서 통계적으로 유의하지 않은 변수를 자동적으로 탈락시켜 나가는 단계선택 방법을 적용하였다. 그에 따라 웹기반 시뮬레이션에서는 호흡곤란 증례에서만 구성원들의 역할 수행(R² =0.415)이 결정적인 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 또한 고충실도 시뮬레이션에서는 팀의 역할 수행 중 팀워크가 호흡곤란 증례(R² =0.749)에 대해서 그리고 흉통 증례(R² =0.634)에 대한 팀의 임상 수행 결과에 결정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다(Table 6).

Table 6.

Effects of Team Dynamics on Clinical Performance of Web-Based and High-Fidelity Simulations

고찰

질 높은 수준의 의료 서비스 제공을 위해 팀에 의한 임상 수행은 매우 중요한 추세로 주목받고 있다[14]. 특히 응급 상황에서의 이러한 팀 활동은 매우 중요한 역할을 한다[15]. 하지만 의과대학 학생들에게 이에 대한 직접적인 교육이나 경험을 제공하는 경우는 거의 없는 것이 실정이다. 응급 상황에 대한 것이라고 하더라도 단순히 심폐소생술을 위한 교육이나 문제바탕학습, 혹은 지필 시험을 통해 평가하는 것이 대부분이다[16]. 본 연구는 임상실습과정을 마친 의과대학생들에게 팀을 구성하게 하여 임상 증례에 대해 웹기반과 고충실도 시뮬레이션을 통해 직접 수행해보도록 하는 과정에서 학생들의 팀 활동과 임상수행능력을 평가하여 분석하였다. 이에 대한 결과에 대해 구체적인 논의를 해 보면 아래와 같다.

첫째, 환자의 임상적 문제를 해결하는 과정에서 팀의 역할 활동이 시뮬레이션의 종류에 따라 차이가 있는지를 확인한 결과, 리더와 구성원의 역할 수행에 대한 평가 점수를 합친 팀워크 점수는 웹기반 시뮬레이션과 고충실도 시뮬레이션 간에 상관관계와 차이가 통계적으로 유의미한 것으로 검증되었다. 또한 웹기반 시뮬레이션에서의 이러한 팀워크 활동의 점수가 고충실도 시뮬레이션보다 높게 나타났는데 이는 단순히 모니터만을 기반으로 환자의 문제를 해결하는 것과 다르게 각종 의료 장비와 함께 고성능 마네킹을 대상으로 보다 실제적인 수행을 해야 하는 고충실도 시뮬레이션 상황에서 팀 역할 수행이 보다 어렵다는 것을 알 수 있다. 일반적으로 학생들의 임상에 대한 시뮬레이션 교육에 있어서 문제바탕학습과 진행 방식이 비슷한 웹기반 시뮬레이션보다는 고충실도 시뮬레이션에서의 교육 만족도가 매우 높은 편이라는 점과 일반적인 강의보다는 시뮬레이션에 참여하는 동안 배우게 되는 팀 수행에 대한 행동 지침이나 방법이 효과적이라는 선행 연구[17,18]를 고려한다면 고충실도 시뮬레이션을 적용한 팀의 역할 수행이나 임상 수행 교육에 대한 확대를 고려할 필요가 있다.

둘째, 환자의 문제를 해결하는 과정으로서 병력 청취, 신체 진찰, 진단 검사, 조치 등의 단계별 처치에 대한 팀의 임상 수행이 시뮬레이션의 종류에 따라 어떤 차이가 있는지를 확인한 결과 처음 시행한 호흡곤란의 경우 신체 진찰과 진단 검사 및 전체 수행 점수에서는 두 개의 시뮬레이션 간에 차이가 있었지만 그 다음에 시행한 흉통의 경우 병력 청취에 대해서만 차이가 있었다. 이는 팀에 의한 임상 문제 해결 경험이 누적될 수록 웹기반과 고충실 시뮬레이션에 있어서의 임상수행능력이 향상되며 또한 두 개의 시뮬레이션 간에 차이가 줄어드는 것이라고 볼 수 있다. 선행 연구에 따르면 팀 수행에 대해 숙달되지 않은 경우 팀의 역할 수행보다는 임상수행능력이 상대적으로 보다 높게 나타난다[19]는 점을 고려하면 본 연구에서와 같이 아직 충분한 팀 역할 수행에 대한 교육과 실제 임상 수행 경험이 부족한 학생들을 대상으로 했다는 점을 고려하더라도 일반적인 결과라고 볼 수 있다.

셋째, 팀의 역할 활동과 임상 수행 간의 어떠한 관련성이 있는지를 확인한 결과 웹기반 시뮬레이션에 대해서는 처음 시행한 호흡곤란 증례의 경우 임상 수행 전체 점수에 대해 구성원 역할 수행과 팀워크 수행 점수가 상관관계가 있었지만 그 이후에 시행한 흉통 증례의 경우 앞의 세 가지 변수 모두 임상 수행 전체 점수와 상관관계를 보이지 않았다. 하지만 보다 실제에 가까운 고충실도 시뮬레이션에서는 처음에 시행한 호흡 곤란 증례와 나중에 시행한 흉통 증례 모두에서 리더 역할, 구성원 역할, 팀워크 등 세 가지 변수 모두가 임상 수행 전체 점수와 높은 상관관계를 보였다. 이는 학생들이 팀에 의한 역할 수행 경험을 더 할수록 웹기반 시뮬레이션에서보다 고충실도 시뮬레이션에서의 팀 역할 수행능력이 개선되어진 것에 기인한 것이라고 할 수 있다. 기존 연구에 따르면 실제 임상 수행에 있어서도 팀의 역할 수행에 있어서 의사소통과 협력이 매우 중요한 특성으로 보고되고 있다[20]. 현재 국내 의과대학이나 의학전문대학원에서 의사소통교육이나 의료커뮤니케이션과 같은 교육이 이루어지고 있지만 이는 거의 대부분이 외래나 입원 병실에서의 환자와의 커뮤니케이션에 초점을 두는 경향이 있다. 이러한 점에서 졸업 후 실제 임상에서 팀에 의한 역할 수행이 많아진다는 점을 고려한다면 팀 수행을 위한 의사소통에 대한 교육에 대해서도 관심과 적용이 필요하다고 볼 수 있다. 이는 기존 연구에서도 확인할 수 있듯이 실제 의료 현장에서의 직역 간의 소통이나 임상 문제를 해결하는 데에 많은 기여를 할 것으로 기대할 수 있다[21].

넷째, 팀의 리더, 구성원 역할 및 팀워크 수행 중에서 웹기반 시뮬레이션과 고충실도 시뮬레이션에서의 임상 수행에 가장 영향을 미치는 것이 무엇인지를 검증한 결과 첫 번째 흉통 증례에서는 웹기반 시뮬레이션에 대해서는 구성원의 역할이 팀의 임상수행능력을 41.5% 설명하는 것으로 확인되었고 고충실도 시뮬레이션의 경우 리더와 구성원의 역할 수행을 합한 팀워크가 팀에 의한 임상수행능력을 74.9% 설명하는 것으로 확인되었다. 또한 흉통 증례의 경우 웹기반 시뮬레이션에 대해서는 팀에 의한 임상 수행 점수에 결정적인 영향을 미치는 변수가 없었고 고충실도 시뮬레이션의 경우 앞선 호흡곤란 증례와 마찬가지로 팀워크가 팀에 의한 임상수행능력을 63.4% 설명하는 것으로 검증되었다. 이는 앞서 팀의 역할 수행 중 임상 수행과 가장 높은 상관관계를 보였던 요인이 임상 수행 전체 점수에 결정적인 영향을 미친 것으로 확인되었으며 마찬가지로 웹기반 시뮬레이션에서보다 고충실도 시뮬레이션에서 팀의 역할 수행이 향상되었음을 알 수 있다. 팀에 의한 임상 수행에 있어서 팀워크와 의사소통이 매우 중요한 요소이며 이를 위해서는 리더의 역할이 매우 중요하다[22]. 하지만 리더의 역할 수행 방식이 구성원의 적극적이고 원만한 참여와 성공적인 임상 수행에 많은 영향을 미친다는 기존 연구 결과가 본 연구에서는 확인되지 않았다. 다만 팀에 의한 임상 수행이 리더가 아닌 팀워크에 의해 가장 영향을 많이 받는 점을 고려하면 팀 리더의 유형과 그에 따른 특성에 대한 보다 구체적인 교육이 확대되어야 할 필요가 있다.

본 연구의 제한점과 후속 연구에 대한 제언은 다음과 같다. 첫째, 팀 역할 수행과 임상 수행에 대한 평가 도구의 종류가 다양하며 이들 중에서 높은 신뢰도를 확보하거나 일반화된 도구가 없다는 점, 그리고 의과대학 학생들을 대상으로 이와 같은 연구가 거의 부재한 점을 고려하면 이는 시론적 연구라고 할 수 있다. 또한 이번 연구에서는 학생들의 수준을 고려하여 행위 여부에 초점을 두고서 평가했기 때문에 원문의 다양한 척도를 반영하지 않아 신뢰도 확보에 한계가 있었다. 팀에 의한 임상 수행을 강조하는 추세를 고려한다면 의과대학에서도 팀에 의한 임상문제 해결에 대한 교육에 관심을 가지고 확대하여 보다 세분화된 수행 평가 기준을 적용하여 학생 수준에서 팀 역할 수행 및 임상 수행에 대한 표준화된 평가 척도를 개발할 필요가 있다.

둘째, 이번 연구의 대상은 15개 팀으로 리더와 구성원의 역할 수행에 있어서 남녀 간의 차이나 리더의 유형에 따른 차이를 검증하는 데에 제한이 있었다. 팀의 역할 수행과 임상 수행이 리더의 역할 수행에 많은 영향을 받는다는 기존 연구들을 고려하면 리더의 역할이 팀 역할 수행 및 임상 수행에 어떠한 영향을 미치는지에 대해서는 연구 대상자를 충분히 확보하여 리더의 유형과 팀의 역할 수행에 대한 보다 구체적인 근거를 도출하여 교육에 반영할 필요가 있다.

셋째, 본 연구에서는 모든 팀이 웹기반 시뮬레이션을 먼저 하고 이후 고충실도 시뮬레이션을 시행하도록 함으로써 웹기반 시뮬레이션이 고충실도 시뮬레이션에 미치는 영향을 중심으로 검증하였다. 시뮬레이션을 이용한 팀 활동 및 팀에 의한 임상수행능력에 대한 보다 객관적인 결과 도출을 위해서는 이번 연구와는 다르게 연구 대상을 두 개의 집단으로 나누어 하나의 집단은 고충실도 시뮬레이션을 먼저 수행하게 하여 이것이 웹기반 시뮬레이션에서의 팀 활동 및 팀에 의한 임상수행능력에 미치는 영향을 확인하는 것이 필요할 것으로 보인다. 또한 프로그램에 자율적으로 신청한 학생을 대상으로 하였기에 52명으로 7팀은 4명으로 8팀은 3명으로 구성하였다. 팀 구성원의 수에 따른 집단 간 차이를 보기 위해서는 표본 수가 부족하여 이에 대해서는 검증하지 않았다. 이러한 점들에 대해서는 후속 연구에서 고려해야 검증을 시도할 필요가 있을 것으로 생각된다.

넷째, 이번 연구에서는 웹기반 시뮬레이션과 고충실도 시뮬레이션에 대한 학생들의 인식이나 반응에 대해서 직접적인 조사를 하지 않아서 이 둘 사이에 있어서의 경험이나 느낌의 차이를 확인하지 못했다. 물론 최근 임상수행능력에 대한 강조와 의사국가실기시험의 도입으로 학생들이 임상 수행을 하는 데에 있어서 다양한 시뮬레이터를 많이 활용하고 있기 때문에 익숙할 것으로 기대하지만 실제 팀에 의한 시뮬레이션 수행 교육과 그에 따른 보다 많은 학생들을 대상으로 인식 조사를 시행한다면 웹기반 시뮬레이션과 고충실도 시뮬레이션의 교육의 효과성이나 접근성에 대해서 보다 구체적인 기준에 대한 시사점을 도출할 것으로 기대된다.

다섯째, 국제적으로 의료 현장에서의 팀의 역할 수행에 대한 연구는 다각도로 이루어지고 있다. 이러한 점을 고려할 때에 실제 국내 의료 현장에서의 팀 수행의 현황이나 문제점, 교육의 필요성에 대한 다각도의 조사 및 연구가 진행된다면 한국 실정에 맞는 팀의 역할 수행에 대한 기준 도출과 교육의 방향성을 도출하여 학생 교육에 있어서도 보다 분명한 기준을 가지고 접근할 수 있을 것이라고 생각된다.

최근 의사국가시험에서의 실기시험 도입으로 의학교육에서 임상수행능력과 의사소통능력을 강조하고 있다. 하지만 이는 의사와 환자의 일대일 관계를 중심으로 하고 있다. 의과대학 및 의학전문대학원 졸업생의 대부분이 전공의 과정을 거치고, 전공의 교육병원에서 이루어지는 많은 진료가 다른 전공 및 다른 직역과의 협력을 통해 이루어진다는 점과 의료 서비스의 질적 향상을 위해서 이러한 팀에 의한 접근이 강조되고 있다는 점을 고려한다면 팀 활동과 팀에 의한 임상 문제 해결을 위한 교육에 주목할 필요가 있다. 학생들을 실제 환자를 대상으로 팀에 참여시키거나 이를 관찰하는 것에 대해서 피드백 교육을 제공하는 것이 바람직하겠지만 현재 실정에서 여러 가지 제한으로 이러한 접근이 어렵다면 이를 위해 시뮬레이션을 적용한 다양한 교육 방법을 개발하여 적용하는 것이 필요하다고 본다.

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Category	Leader (22 points)	Member (22 points)
Closed-loop communication	° Assign another task after receiving oral confirmation that a task has been completed (0~2 points)	° Inform the team leader when a task begins or ends (0 ~ 1 point)
Clear messages	° Encourage team members to speak clearly (0~2 points)	° Repeat the prescription medication and speak clearly (0 ~ 1 point)
	° Encourage team members to speak clearly (0~2 points)	° Question an order if the slightest doubt exists (0~2 points)
Clear roles and responsibilities	° Clearly define all roles of team members in the clinical setting (0~2 points)	° Seek out and perform tasks that are clearly defined and appropriate to your level of competence (0~2 points)
Clear roles and responsibilities		° Ask for a new task or role if your task is too difficult for you to perform based on your experience or competence (0 ~ 2 points)
Knowing one’s limitations	° Call for assistance at an early stage rather than wanting until the patient deteriorates to the point where receiving help is critical (0 ~ 2 points)
Knowing one’s limitations	° Seek advice from more experienced personnel when the patient's condition worsens despite primary treatment (0~2 points)
Knowledge sharing	° Encourage an environment of information sharing and ask for suggestions if uncertain of the next best interventions (0~1 point)	° Share information with other team members (0~2
	° Ask for good ideas for differential diagnoses (0~ 1 point)
	° Ask if anything has been overlooked (0~1 point)
Constructive intervention	° Ask that a different intervention be started if it has a higher priority (0~ 2 points)	° Suggest an alternative drug or dose in a confident manner (0 ~ 2 points)
Constructive intervention		° Question a colleague who is about to make a mistake (0 ~ 2 points)
Re-evaluation and summarizing	° Draw continuous attention to decisions about differential diagnoses (0~1 point)
	° Review or maintain an ongoing record of drugs and treatments administered and the patient’s response (0~ 1 point)
	° Clearly draw attention to significant changes in the patient’s clinical condition and increase monitoring (0~2 points)
Mutual respect	° Acknowledge assignments that have been carried out correctly by saying "Thanks, good job!" (0~1 point)
	° Speak in a friendly, controlled tone of voice (0~1 point)
	° Avoid shouting or displaying aggression if you are not initially understood (0 ~ 1 point)

	Dyspnea	Chest pain
History taking	° Onset (1 point)	° Onset (1 point)
	° Character (1 point)	° Character (1 point)
	° Aggravating factors (1 point)	° Aggravating factors (1 point)
	° Cough (1 point)	° Duration (1 point)
	° Sputum (1 point)	° Pattern (1 point)
	° Hemoptysis (1 point)	° Severity (1 point)
	° Other symptoms (1 point) (e.g., fever, chill, weight loss)	° Location/radiation (1 point)
	° Smoking (1 point)	° Other symptoms (nausea, dyspnea) (1 point)
	° Past history (1 point) (e.g., HiBP/Hear, ds/Asthma/Tuberculosis)	° Past history (1 point)
	° Job/allergies/environment (1 point)	° Drug/smoking (1 point)
Physical examination	° Inspection (1 point)	° BP/HR (2 points)
	° Palpation (1 point)	° Heart sound (2 points)
	° Percussion (1 point)	° Lung sound (2 points)
	° Heart sound (2 point)	° Chest inspection/palpation (2 points)
	° Lung sound (1 point)
	° Check jugular vein (1 point)
	° Check leg edema (1 point)
Diagnostic evaluation	° ABGA (2 points)	° ECG (2 points)
	° CXR (2 points)	° CXR (2 points)
	° BNP (2 points)	° Cardiac enzyme (troponin/CK-MB) (2 points)
	° Pulmonary function test (2 points)	° Cardiac ECHO and/or treadmill, angiogram (2 points)
Treatment and management	° Oxygen (2 points)	° Oxygen (2 points)
	° ABC/IV (2 points)	° NTG SL/IV (2 points)
	° Aminophylline/β-blocker (2 points)	° Aspirin (2 points)
	° Epinephrine SC (2 points)	° Other drugs (β-blocker, etc.) (2 points)
		° PCI (2 points)

Case	Team dynamics	Simulation	No.	Mean	SD	r	t
Dyspnea	Leadership	Web-based	15	12.60	3.02	0.611^*	1.531
	Leadership	High-fidelity	15	11.20	4.46	0.611^*	1.531
	Membership	Web-based	15	11.47	2.75	0.603^*	3.120^**
	Membership	High-fidelity	15	9.27	3.23	0.603^*	3.120^**
	Teamwork	Web-based	15	24.07	5.31	0.733^*	2.839^*
	Teamwork	High-fidelity	15	20.47	7.22	0.733^*	2.839^*
Chest pain	Leadership	Web-based	15	12.07	3.94	0.391	-0.062
	Leadership	High-fidelity	15	12.13	3.56	0.391	-0.062
	Membership	Web-based	15	12.67	3.11	0.476	2.446^*
	Membership	High-fidelity	15	10.53	3.46	0.476	2.446^*
	Teamwork	Web-based	15	24.73	5.98	0.524^*	1.302
	Teamwork	High-fidelity	15	22.67	6.58	0.524^*	1.302

Case	Performance	Simulation	No.	Mean	SD	r	t
Dyspnea	History taking	Web-based	15	4.73	1.58	0.286	-2.134
	History taking	High-fidelity	15	5.93	2.02	0.286	-2.134
	Physical exam	Web-based	15	3.00	1.73	0.405	-4.026^**
	Physical exam	High-fidelity	15	4.73	1.22	0.405	-4.026^**
	Diagnostic evaluation	Web-based	15	3.00	1.36	0.467	-4.176^**
	Diagnostic evaluation	High-fidelity	15	4.40	1.12	0.467	-4.176^**
	Treatment & management	Web-based	15	4.80	1.21	0.355	-0.807
	Treatment & management	High-fidelity	15	5.07	1.03	0.355	-0.807
	Total	Web-based	15	15.53	3.64	0.473	-4.627^**
	Total	High-fidelity	15	20.13	3.85	0.473	-4.627^**
Chest pain	History taking	Web-based	15	8.20	1.21	0.444	2.357^*
	History taking	High-fidelity	15	7.27	1.62	0.444	2.357^*
	Physical exam	Web-based	15	6.60	1.92	-0.261	1.472
	Physical exam	High-fidelity	15	5.07	3.08	-0.261	1.472
	Diagnostic evaluation	Web-based	15	5.60	0.83	0.227	0.716
	Diagnostic evaluation	High-fidelity	15	5.40	0.91	0.227	0.716
	Treatment & management	Web-based	15	5.87	2.17	-0.139	-1.365
	Treatment & management	High-fidelity	15	7.07	2.34	-0.139	-1.365
	Total	Web-based	15	26.27	3.17	0.036	0.831
	Total	High-fidelity	15	24.80	6.17	0.036	0.831

Case	Simulation	Team dynamics
Case	Simulation	Leadership	Membership	Teamwork
Dyspnea	Web-based	0.404	0.644^**	0.563^*
Dyspnea	High-fidelity	0.847^**	0.754^**	0.866^**
Chest pain	Web-based	0.467	0.263	0.444
Chest pain	High-fidelity	0.746^**	0.745^**	0.796^**

Case	Simulation	Independent variable	B	R²	F	b	β	t
Dyspnea	Web-based	Membership	5.744	0.415	9.219^*	0.854	0.644	3.036^*
Dyspnea	High-fidelity	Teamwork	10.680	0.749	38.892^**	0.462	0.866	6.669^**
Chest pain	Web-based	-	-	-	-	-	-	-
Chest pain	High-fidelity	Teamwork	7.875	0.634	22.513^**	0.747	0.796	4.745^**